O plano negou o medicamento de alto custo. E agora?
O plano negou o medicamento de alto custo. E agora?
Você tem o diagnóstico, tem a prescrição médica, tem o plano de saúde há anos, e mesmo assim recebe um "não" com uma justificativa fria: "o medicamento não consta no rol da ANS."
Essa negativa parece definitiva. Não é.
O que o plano está fazendo quando usa esse argumento
O rol da ANS é a lista de procedimentos e medicamentos que os planos são obrigados a cobrir como piso mínimo. A palavra importante é piso: o que está no rol, o plano cobre. Mas isso não significa que o que está fora do rol pode ser negado sem consequência.
Durante anos, os planos usaram a ausência do medicamento no rol como argumento definitivo. Em 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tentou encerrar essa discussão com uma tese que, na prática, fortaleceu a posição das operadoras. Mas o que muita gente não sabe é que a mesma decisão abriu uma exceção clara: se o tratamento for o único eficaz para a condição do paciente, ou se houver evidência científica consolidada e recomendação de órgão técnico reconhecido, a cobertura pode ser exigida mesmo fora do rol.
Traduzindo: o plano pode negar, mas não pode negar de qualquer jeito, para qualquer situação.
Quando a negativa é ilegal, mesmo com medicamento fora do rol
Existem situações em que o plano claramente extrapola o que a lei permite. As principais:
O medicamento tem indicação para a doença coberta pelo plano. Se o seu contrato cobre a doença, o plano não pode cobrir a doença pela metade. Existe jurisprudência consolidada no sentido de que negar o tratamento necessário para uma condição coberta é uma contradição que não se sustenta juridicamente.
O medicamento é registrado na Anvisa para aquela indicação. Registro na Anvisa é o reconhecimento do Estado de que aquele produto é seguro e eficaz. Um plano que nega cobertura de medicamento regularmente registrado para a condição diagnosticada está numa posição bastante frágil.
O médico prescritor justificou a necessidade e a ausência de alternativa equivalente no rol. Quando o próprio médico documenta que as opções cobertas pelo plano foram tentadas ou são inadequadas para o caso concreto, a negativa fica difícil de sustentar.
O medicamento consta em protocolos clínicos do Ministério da Saúde ou de sociedades médicas reconhecidas. Esse é exatamente o critério que o STJ estabeleceu como exceção à regra do rol taxativo.
O que você pode fazer agora, antes de qualquer processo
Antes de falar em liminar ou ação judicial, há passos concretos que você mesmo pode dar, e que constroem o seu caso se precisar ir mais longe.
Peça a negativa por escrito. Parece óbvio, mas muitas pessoas aceitam o "não" pelo telefone. Você tem direito a receber a justificativa formal. Sem isso, o plano pode mudar o argumento depois.
Guarde toda a documentação médica. Laudos, relatório do médico explicando por que aquele medicamento específico, exames que embasam o diagnóstico, histórico de tratamentos anteriores. Quanto mais completo, melhor.
Registre reclamação na ANS. O canal é o site da própria agência ou o telefone 0800 701 9656. A ANS tem poder de notificar o plano e, em alguns casos, de mediar a situação. Não resolve tudo, mas cria um registro oficial e às vezes acelera a resposta da operadora.
Registre também no Procon e no consumidor.gov.br. Planos de saúde monitoram esses canais de perto, uma reclamação formal às vezes resolve o que a central de atendimento não resolveu.
Quando o caminho é judicial, e como ele funciona
Se as vias administrativas não funcionarem, o caminho judicial existe e tem sido bastante utilizado para esse tipo de situação.
O instrumento mais comum é a tutela de urgência, uma decisão judicial que obriga o plano a fornecer o medicamento enquanto o processo corre. Para que o juiz conceda essa tutela, você precisa demonstrar dois elementos: que há fundamento jurídico razoável no seu pedido (e nos casos descritos acima, geralmente há) e que a demora causa risco à saúde ou à vida.
Nesses casos, a decisão judicial pode vir em dias. Não é garantido, depende do caso concreto, do juiz, da documentação apresentada , mas a urgência médica é levada a sério pelo Judiciário quando bem demonstrada.
O processo em si costuma durar meses. A tutela de urgência é o que protege o paciente enquanto isso.
Na prática, o que vejo é que a qualidade da documentação médica faz diferença enorme. Um relatório médico genérico ("paciente necessita do medicamento X") tem muito menos peso do que um relatório que explica o diagnóstico, descreve as alternativas tentadas, justifica por que elas foram insuficientes e aponta as evidências científicas que embasam a indicação do medicamento prescrito. Vale conversar com seu médico sobre isso antes de qualquer coisa.
O caminho mais curto
Se você está nessa situação agora, com uma negativa na mão e um medicamento que não pode esperar , o TSD Advogados avalia casos como esse e pode orientar sobre os próximos passos mais adequados para a sua situação específica.
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Perguntas frequentes
O plano pode negar qualquer medicamento que não esteja no rol da ANS? Não. O rol é o mínimo obrigatório, mas existem exceções reconhecidas pelo STJ: quando o medicamento é o único eficaz para a condição, quando há evidência científica consolidada ou recomendação de órgão técnico reconhecido, a cobertura pode ser exigida mesmo fora do rol.
Preciso de advogado para registrar reclamação na ANS? Não. A reclamação na ANS é gratuita e pode ser feita diretamente pelo consumidor. O advogado se torna necessário se a via judicial for o caminho.
Quanto tempo leva uma liminar para medicamento de alto custo? Não há prazo fixo, depende do juízo, da urgência demonstrada e da documentação apresentada. O que posso dizer é que casos com boa documentação médica e urgência clara são analisados com prioridade.
O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar na Justiça? Cancelamento de contrato em retaliação a processo judicial é ilegal. Além disso, existe proteção específica para beneficiários com doenças graves.
E se o medicamento for importado ou não tiver registro na Anvisa? Esse é um cenário mais complexo. Sem registro na Anvisa, a base jurídica para exigir cobertura é mais estreita. Cada caso precisa ser analisado individualmente.
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