Seu plano negou a cirurgia de catarata chamando de "eletiva"? Isso tem nome: é abuso.
Seu plano negou a cirurgia de catarata chamando de "eletiva"? Isso tem nome: é abuso.
Você passa meses enxergando cada vez pior. A visão embaça, a luz ofusca, dirigir à noite virou um risco. O oftalmologista confirma: catarata bilateral, indicação cirúrgica clara. Você aciona o plano de saúde — e recebe uma negativa com a justificativa de que se trata de "procedimento eletivo, não urgente".
É frustrante. E, na maioria dos casos, é ilegal.
O que o plano está fazendo quando usa a palavra "eletivo"
"Eletivo" não é sinônimo de "desnecessário". Na medicina, eletivo significa apenas que o procedimento pode ser agendado com antecedência — não é uma emergência que exige sala cirúrgica em 30 minutos. Mas isso não retira a obrigatoriedade de cobertura.
O problema é que os planos usam essa classificação como se fosse um argumento jurídico. Não é. A obrigatoriedade de cobertura não depende do grau de urgência: depende de a doença estar prevista no CID e de o procedimento estar no Rol de Procedimentos da ANS.
Catarata está no CID-10 sob o código H26 (e variantes). Facectomia com implante de lente intraocular — que é a cirurgia padrão para catarata — consta do Rol da ANS. Plano que nega com base em "eletividade" está, tecnicamente, descumprindo contrato e ignorando regulação federal.
O que a ANS diz sobre isso
A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula o que os planos são obrigados a cobrir. O Rol de Procedimentos é atualizado periodicamente, e a cirurgia de catarata está lá há muito tempo — não é novidade, não é controvérsia.
Além disso, a ANS estabelece prazos máximos de autorização. Para cirurgias eletivas, o prazo é de 21 dias corridos a partir da solicitação com documentação completa. Se o plano não autorizar nem negar formalmente dentro desse prazo, a omissão já é passível de reclamação regulatória.
Quando a negativa vem, ela precisa ser por escrito, com fundamentação. Negativa verbal ou genérica ("não está coberto") não atende à resolução da ANS e é, por si só, uma irregularidade.
O que está realmente em jogo para você
Catarata não tratada não é só incômodo. A progressão da doença leva à perda funcional da visão e, em estágios avançados, pode causar complicações que tornam a cirurgia mais difícil e o resultado menos previsível. Cada mês de espera enquanto você briga com a operadora é um mês de deterioração que o plano não vai ressarcir depois.
Há também o impacto prático imediato: incapacidade para dirigir, dificuldade para trabalhar, risco de quedas em idosos. Quando o médico documenta esses impactos na vida diária, o argumento de "não urgência" fica ainda mais frágil juridicamente.
O caminho concreto — o que fazer, em que ordem
1. Pegue a negativa por escrito. Se o plano negou por telefone, ligue de volta e peça o número de protocolo e a confirmação por e-mail ou carta. Sem isso em mãos, você começa em desvantagem.
2. Reúna a documentação médica. Laudo do oftalmologista com CID, acuidade visual documentada, indicação cirúrgica formal, e o pedido de autorização que você enviou ao plano. Quanto mais detalhado o laudo, mais difícil é para o plano sustentar a negativa.
3. Registre na ANS. O canal é o site da ANS (ans.gov.br) ou o telefone 0800 701 9656. A reclamação formal abre um processo de monitoramento e, em muitos casos, o plano reverte a negativa antes de qualquer ação judicial — porque a ANS pode aplicar multa e o plano sabe disso.
4. Reclamação no Procon e no consumidor.gov.br. Esses registros constroem histórico e, dependendo do estado, têm poder de mediação real.
5. Avalie a via judicial. Se as vias administrativas não resolverem — ou se a situação for urgente o suficiente para não esperar —, a ação judicial é o caminho. Juízes têm concedido decisões liminares em casos de negativa de cobertura quando há indicação médica clara e risco comprovado à saúde. Isso não é garantia de nenhum resultado específico, mas é um instrumento que existe e que os tribunais têm aplicado com frequência nesse tipo de caso.
O que um advogado faz que você não consegue fazer sozinho
A diferença prática não está em "conhecer a lei" — você acabou de ler boa parte do que precisa saber. Está em saber qual argumento funciona para qual juiz, como enquadrar o laudo médico na petição, e se o caso tem elementos para pedir indenização por dano moral além da cobertura em si (negativas abusivas e reiteradas frequentemente têm).
O TSD Advogados atua nesse tipo de caso e pode fazer uma avaliação inicial para entender se a negativa que você recebeu tem fundamento ou não.
Se você está nessa situação agora, o próximo passo mais útil é conversar com alguém que consiga ler sua negativa específica e dizer o que ela vale juridicamente.
👉 Fale com o TSD Advogados pelo WhatsApp
Perguntas frequentes
O plano pode negar cirurgia de catarata alegando que é eletiva? Não de forma legítima. A cirurgia consta do Rol da ANS e a classificação como "eletiva" refere-se apenas ao agendamento — não exclui a obrigação de cobertura.
Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia de catarata? Para procedimentos eletivos, a ANS estabelece o prazo máximo de 21 dias corridos após a solicitação com documentação completa.
Posso entrar na Justiça se o plano negou cobertura de catarata? Sim. A negativa de cobertura de procedimento previsto no Rol da ANS é passível de ação judicial, e os tribunais têm concedido liminares nesses casos com frequência.
O plano pode exigir carência para cirurgia de catarata? Depende. Para planos novos, existe carência de até 180 dias para cirurgias eletivas. Mas se houver urgência ou emergência médica documentada, a ANS limita a carência a 24 horas.
Tenho direito a indenização além da cobertura negada? Em muitos casos, sim. Negativas abusivas ou que causem sofrimento comprovado podem gerar direito a indenização por dano moral — mas isso depende das circunstâncias específicas do seu caso.
Está passando por uma situação parecida?
Fale com nossos especialistas. A análise do seu caso é gratuita.