Seu plano negou a cirurgia de hérnia inguinal chamando de "procedimento eletivo". Isso tem nome: abuso.

Você foi ao cirurgião, fez os exames, ouviu que precisa operar — e quando pediu autorização ao plano, voltou com uma carta dizendo que a cirurgia é "eletiva" e "sem necessidade comprovada". Enquanto isso, a hérnia cresce, dói, e você fica sem dormir tentando entender como uma doença diagnosticada pode não ser necessidade comprovada.

Esse roteiro acontece todos os dias. E na maioria das vezes, a negativa é ilegal.

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"Eletivo" não significa "desnecessário"

Esse é o ponto que o plano não explica na carta de negativa.

Procedimento eletivo, na linguagem médica, significa apenas que não é uma emergência imediata — que pode ser agendado, que não vai matar você nas próximas horas. É o oposto de urgência, não o oposto de necessidade.

Uma hérnia inguinal diagnosticada, com sintomas, com indicação cirúrgica do médico, é um procedimento eletivo no sentido técnico. Mas isso não dá ao plano o direito de negar. O Rol de Procedimentos da ANS cobre a cirurgia de hérnia inguinal sem qualquer ressalva de que precisa ser uma emergência. O plano usa o termo "eletivo" como se fosse sinônimo de "supérfluo" — e não é.

Quando o seu médico assina a indicação cirúrgica, ele está documentando necessidade clínica. O plano não pode substituir esse julgamento com um parecer interno de auditoria que nunca te examinou.

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O que a lei diz sobre cobertura negada

O Código de Defesa do Consumidor classifica como abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada. A ANS, por sua vez, determina que o plano é obrigado a cobrir todos os procedimentos do Rol — e a hérnia inguinal está lá.

Há ainda uma resolução normativa importante: quando o plano nega com base em auditoria própria, ele precisa apresentar fundamentação técnica específica, assinada por médico, com o CRM informado. Uma carta genérica dizendo "procedimento eletivo sem necessidade comprovada" sem laudo médico detalhado já é, por si só, irregular.

A jurisprudência dos tribunais brasileiros é consistente nesse ponto: negar cirurgia de hérnia com indicação médica documentada configura recusa indevida de cobertura e pode gerar obrigação de cobertura imediata mais indenização por dano moral — porque não é só dinheiro em jogo, é saúde e sofrimento.

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O que acontece quando você questiona — na prática

Vou ser direto sobre o caminho real, porque muita gente desiste antes de percorrer a metade.

Primeiro passo: recurso administrativo ao plano. Você tem o direito de recorrer formalmente da negativa. Peça por escrito o protocolo de recurso. Apresente o laudo do seu cirurgião, os exames que fundamentam a indicação, e exija resposta com fundamentação técnica. Documente tudo — data, protocolo, nome de quem atendeu.

Segundo passo: reclamação na ANS. Se o plano mantiver a negativa ou não responder no prazo, registre uma reclamação no site da ANS (ans.gov.br). A agência tem um mecanismo de mediação chamado NIP — Notificação de Intermediação Preliminar — em que o plano é notificado e tem prazo para resolver. Não resolve tudo, mas cria um registro oficial e pressiona o operador.

Terceiro passo: ação judicial. Quando as vias administrativas não funcionam — e às vezes não funcionam — o caminho é judicial. Em casos de negativa de cobertura com indicação médica clara, é possível pedir tutela de urgência: uma decisão liminar que obriga o plano a autorizar a cirurgia enquanto o processo corre. Não é automático, depende da documentação e da análise do juiz, mas é um instrumento real e frequentemente utilizado nesse tipo de caso.

O tempo importa aqui. Hérnia inguinal pode evoluir para encarceramento ou estrangulamento — situações que viram emergência de verdade. Quanto mais tempo você espera, mais o risco aumenta. Isso também é relevante juridicamente: a urgência clínica progressiva fortalece o pedido de liminar.

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O que você pode fazer agora, hoje

Antes de qualquer coisa: reúna o papel.

• A carta de negativa do plano (guarde o original)
• O laudo ou relatório do cirurgião com a indicação expressa
• Os exames que embasam o diagnóstico
• O contrato do seu plano e o número da sua carteirinha
• Qualquer protocolo de atendimento ou número de solicitação

Com esses documentos em mãos, você já tem condição de buscar orientação jurídica com substância. Sem eles, qualquer análise é no escuro.

Se quiser ir direto ao recurso administrativo, ligue para o plano pedindo o setor de recursos e exija resposta por escrito, não verbal. E já registre a reclamação na ANS em paralelo — não precisa esperar a resposta do plano para fazer isso.

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O TSD Advogados atua com esse tipo de caso e pode avaliar a sua situação de forma concreta, analisando a negativa e a documentação que você tem. Se quiser essa avaliação, o caminho mais rápido é pelo WhatsApp.

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Perguntas que as pessoas fazem no Google — respondidas diretamente

O plano pode negar cirurgia de hérnia inguinal alegando que é eletiva? Não pode, se houver indicação médica documentada. "Eletivo" significa agendável, não desnecessário. A cobertura para hérnia inguinal está no Rol da ANS e não pode ser recusada com esse argumento.

Quanto tempo o plano tem para responder uma solicitação de cirurgia? Para procedimentos eletivos, a ANS determina prazo máximo de 21 dias corridos. Se o plano não responder nesse prazo, o silêncio pode ser tratado como negativa e você já pode recorrer.

O que é tutela de urgência em processo contra plano de saúde? É uma decisão judicial provisória que obriga o plano a autorizar o procedimento antes do fim do processo. É pedida quando há urgência clínica e documentação suficiente para demonstrar a necessidade.

Posso ser indenizado além de conseguir a cobertura? Sim. Além da obrigação de cobrir o procedimento, o juiz pode condenar o plano a pagar indenização por dano moral, especialmente quando a negativa causou sofrimento, agravamento do quadro ou atraso em tratamento necessário.

Preciso de advogado para reclamar na ANS? Não, a reclamação na ANS pode ser feita diretamente pelo consumidor, sem advogado. Mas para ação judicial — especialmente pedindo tutela de urgência — a representação por advogado é indispensável.