Seu plano negou tratamento de infertilidade chamando de "eletivo". Isso tem nome: é ilegal.
Seu plano negou tratamento de infertilidade chamando de "eletivo". Isso tem nome: é ilegal.
Você passou meses tentando engravidar, consultou especialistas, fez os exames. O médico indicou o tratamento. Você abriu o aplicativo do plano, pediu a autorização, e recebeu uma negativa dizendo que o procedimento é "eletivo" ou "estético" e, portanto, não está coberto.
Essa negativa tem se tornado rotina. E ela está, na maioria dos casos, errada do ponto de vista jurídico.
O que o plano chama de "eletivo" e o que a lei chama de "doença"
A infertilidade não é uma escolha. A Organização Mundial da Saúde classifica a infertilidade como doença, CID-10 N97 (infertilidade feminina) e N46 (infertilidade masculina). Não é um desejo de consumo, não é um procedimento estético, não é uma conveniência.
O problema é que durante anos a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não incluía a reprodução assistida no Rol de Procedimentos Obrigatórios, aquela lista que define o mínimo que todo plano precisa cobrir. Os planos usavam essa ausência como escudo: "se não está no Rol, não somos obrigados a cobrir."
Isso mudou. Em 2021, a RN 539 da ANS incluiu técnicas de reprodução assistida no Rol. Inseminação artificial e fertilização in vitro (FIV) passaram a ser procedimentos de cobertura obrigatória, com critérios específicos, mas obrigatórios.
Então quando seu plano nega em 2024 alegando que é "eletivo", ele está, em geral, contrariando a regulamentação que ele mesmo é obrigado a seguir.
Os critérios que o plano vai usar para tentar negar, e o que você precisa saber sobre cada um
A negativa dificilmente vem hoje com a palavra "eletivo" nua e crua. Ela vem disfarçada. Os argumentos mais comuns que aparecem nas cartas de negativa são estes:
"O seu plano é anterior a 1999 e não tem obrigação de seguir o Rol." Planos antigos (anteriores à Lei 9.656/98) têm regras diferentes, mas há jurisprudência sólida reconhecendo direitos mesmo nesses casos. Não aceite essa resposta como definitiva sem consultar um advogado.
"Você não cumpriu o tempo de carência." A carência para reprodução assistida pode chegar a 180 dias. Se você acabou de contratar o plano, isso pode ser um obstáculo real, mas verifique: se a infertilidade for consequência de outra condição coberta (endometriose, por exemplo), a lógica muda.
"O procedimento indicado não está no Rol da ANS." Aqui mora um debate técnico importante. Em 2022, o STJ decidiu que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas com exceções quando há recomendação médica baseada em evidências e sem alternativa terapêutica equivalente coberta. Isso não encerra a discussão; abre outra.
"Seu contrato exclui expressamente." Cláusulas contratuais que excluem cobertura de doenças reconhecidas pela OMS são contestáveis. O CDC protege o consumidor contra cláusulas abusivas.
O que acontece quando você contesta, na prática
Há dois caminhos principais, e eles não são excludentes.
Via administrativa (ANS): Você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS tem prazo de 5 dias úteis para notificar o plano e solicitar resposta. Se a negativa for confirmada, a ANS pode determinar a cobertura através do NIP (Notificação de Investigação Preliminar). Esse caminho é gratuito, mais rápido e às vezes resolve, especialmente quando a negativa é flagrantemente contrária ao Rol.
Via judicial: Quando a negativa persiste ou quando o tempo importa (e em tratamentos de infertilidade, o tempo biológico importa muito), o caminho judicial permite pedir uma tutela de urgência, uma decisão liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento antes do julgamento final do processo. O juiz analisa se há risco de dano irreversível e se o direito é plausível. Em negativas que contrariam o Rol da ANS, essa plausibilidade costuma ser clara.
O que você precisa reunir antes de qualquer um desses caminhos:
- Laudo médico detalhado com o diagnóstico (CID), o tratamento indicado e a justificativa clínica
- A carta de negativa do plano (por escrito, se recebeu por telefone, peça por escrito)
- Seu contrato e carteirinha do plano
- Comprovante de pagamento das mensalidades em dia
O que você pode fazer hoje, agora
Peça a negativa por escrito. Se o plano negou por telefone ou aplicativo sem documento formal, envie um e-mail ou use o canal oficial pedindo a negativa documentada com o fundamento legal. Isso é seu direito e é o que instrui qualquer contestação.
Guarde tudo. Cada e-mail, cada protocolo de atendimento, cada mensagem no aplicativo. Em um processo judicial, o histórico de comunicação vale.
Converse com seu médico. Peça um laudo que deixe claro não apenas o diagnóstico, mas por que aquele tratamento específico é o indicado, e se há ou não alternativas terapêuticas equivalentes cobertas pelo plano. Esse documento faz diferença técnica na contestação.
O TSD Advogados atua nesse tipo de caso e pode avaliar a negativa que você recebeu para identificar qual caminho faz mais sentido na sua situação. Se quiser conversar, é só entrar em contato pelo WhatsApp.
Perguntas que as pessoas digitam no Google, respondidas diretamente
Plano de saúde é obrigado a cobrir FIV? Desde 2021, sim, a RN 539 da ANS incluiu fertilização in vitro no Rol de Procedimentos Obrigatórios. A cobertura tem critérios (diagnóstico de infertilidade, indicação médica), mas é obrigatória para planos que seguem a regulamentação vigente.
Plano pode negar cobertura de infertilidade alegando que é estético ou eletivo? Não, quando há diagnóstico médico de infertilidade (CID N97 ou N46). Infertilidade é doença reconhecida pela OMS. A alegação de "procedimento eletivo" para negar cobertura de doença diagnosticada é, em regra, contestável.
Quanto tempo tenho para contestar a negativa do plano? Não há prazo fatal curto para a contestação em si, mas aja rápido: em tratamentos de reprodução assistida, o fator tempo biológico é real. Além disso, quanto antes você documenta a negativa, mais fácil fica a contestação.
Posso ir direto à Justiça sem passar pela ANS? Sim. As vias administrativa (ANS) e judicial são independentes. Você pode usar as duas ao mesmo tempo ou ir direto ao Judiciário, especialmente se a urgência for alta.
O plano pode cancelar meu contrato se eu processar? Não pode cancelar por retaliação. O cancelamento unilateral de planos individuais é, em regra, proibido pela ANS. Processar o plano não gera risco de perda da cobertura.
Está passando por uma situação parecida?
Fale com nossos especialistas. A análise do seu caso é gratuita.