Seu plano negou o medicamento porque "não está na lista", e agora?

Você acabou de sair do consultório com uma receita nas mãos. O médico foi claro: sem esse medicamento, o tratamento não funciona. Você liga para o plano, e a resposta vem seca: "esse item não consta no nosso rol de cobertura."

Essa frase mata esperança de muita gente. Mas ela está, em muitos casos, errada do ponto de vista jurídico, e é importante que você entenda por quê.

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O que é o "rol" e por que ele não é a última palavra

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, mantém uma lista de procedimentos e medicamentos que todo plano é obrigado a cobrir. Chama-se Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O plano usa essa lista como escudo: se o item não está lá, ele nega.

O problema é que essa lógica tem um limite legal muito claro.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou um tema que mudou o campo de batalha. O entendimento firmado foi o seguinte: o rol da ANS é, em regra, taxativo, ou seja, define o piso da cobertura obrigatória. Mas isso não significa que o plano pode negar qualquer coisa que não esteja nele. Existem exceções expressas.

A cobertura pode ser exigida mesmo fora do rol quando:

• O medicamento tem registro na Anvisa;
• Existe recomendação de órgão técnico do Ministério da Saúde (como a CONITEC) ou de entidades médicas reconhecidas;
• O médico que acompanha o paciente prescreve e justifica a necessidade para aquele caso específico.

Em situações oncológicas e de doenças raras, os tribunais têm aplicado critério ainda mais amplo, e a própria lei 9.656/98 reforça que o contrato não pode ser interpretado de forma a esvaziar o propósito do plano, que é garantir assistência à saúde.

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O que o plano faz, e o que a lei exige

Quando o plano nega, ele precisa fazer isso por escrito, com justificativa técnica. Isso não é favor: é obrigação. A Resolução Normativa 465 da ANS determina que a negativa tem que vir acompanhada do fundamento clínico e da indicação do recurso de revisão disponível.

Se você recebeu apenas um "não" verbal ou uma mensagem genérica, já há um problema de procedimento.

O prazo para o plano responder a uma solicitação de cobertura é de até 3 dias úteis em casos de urgência e emergência, e de até 10 dias úteis em situações eletivas. Para medicamentos de uso domiciliar prescritos para tratamento de doenças cobertas, esse prazo também se aplica.

Guardar tudo por escrito, e-mail, protocolo, carta, print do aplicativo, não é preciosismo. É o que sustenta qualquer contestação posterior.

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O que você pode fazer hoje, antes de contratar um advogado

Primeiro: peça a negativa por escrito. Se o plano negou por telefone, ligue de volta e solicite formalmente o documento com o código do protocolo e a justificativa técnica.

Segundo: peça ao médico um relatório detalhado. Não uma receita simples, um documento que explique o diagnóstico, por que aquele medicamento específico é necessário, quais alternativas foram tentadas ou descartadas, e qual o risco de não tratar. Esse relatório é a peça mais importante do processo.

Terceiro: registre uma reclamação na ANS. O canal é o site da própria agência (ans.gov.br) ou o telefone 0800 701 9656. A ANS tem um mecanismo chamado NIP, Notificação de Intermediação Preliminar, que em muitos casos resolve a negativa sem precisar ir a juízo, porque o plano sabe que a ANS pode aplicar multa.

Quarto: registre também no Procon do seu estado. Não resolve tudo, mas cria um histórico formal que pesa em eventual processo.

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Quando a situação é urgente: a via judicial

Se o medicamento é necessário com urgência e as vias administrativas não funcionaram em tempo hábil, existe a possibilidade de pedir uma tutela de urgência na Justiça, uma decisão liminar que obriga o plano a fornecer o medicamento enquanto o processo principal corre.

Não vou prometer prazos nem resultados: cada caso tem suas particularidades, e o juiz analisa as provas apresentadas. O que posso dizer é que, na prática, casos com receita médica clara, laudo detalhado e negativa por escrito do plano reúnem os elementos básicos que o Judiciário costuma considerar para esse tipo de pedido.

O processo pode tramitar nos Juizados Especiais (para causas de menor valor) ou na Justiça Comum, dependendo do que está sendo pedido. Em causas que envolvem apenas o fornecimento do medicamento, sem pedido de indenização elevada, o Juizado costuma ser mais ágil.

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Como o TSD Advogados pode ajudar

Se você está nessa situação agora e não sabe por onde começar, o TSD Advogados, escritório regularmente inscrito na OAB, atua especificamente com direitos do consumidor de planos de saúde e pode fazer uma avaliação inicial do seu caso.

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Perguntas frequentes

O plano pode negar medicamento só porque não está no rol da ANS? Não automaticamente. Mesmo fora do rol, a cobertura pode ser exigida se houver prescrição médica fundamentada, registro na Anvisa e recomendação de entidade técnica reconhecida. As exceções são legais e já foram consolidadas pelo STJ.

Meu plano é empresarial. Tenho os mesmos direitos? Em geral, sim. A lei 9.656/98 e as normas da ANS se aplicam a planos coletivos empresariais. Podem existir diferenças de contrato, mas os direitos básicos de cobertura são os mesmos.

Quanto tempo leva um processo contra plano de saúde? Depende da complexidade, da vara e do que está sendo pedido. Casos com pedido de liminar podem ter uma decisão inicial mais rápida; o processo principal costuma levar meses. Não existe prazo fixo.

O plano pode me cancelar por eu ter entrado na Justiça? Não. Cancelamento de plano em retaliação a reclamação ou processo é ilegal e pode gerar indenização adicional por dano moral.

Preciso de advogado para reclamar na ANS? Não. A reclamação na ANS pode ser feita diretamente pelo consumidor, sem representação. O advogado se torna necessário se o caso for a juízo ou se a negociação administrativa travar.