Plano de saúde negou sua cirurgia eletiva? O problema não é o procedimento, é o argumento deles

Você esperou meses na fila do especialista, fez todos os exames, o médico indicou a cirurgia e você entrou com a solicitação de autorização achando que era burocracia de rotina. Aí veio a negativa: "procedimento não coberto", "carência não cumprida", "ausência de caráter de urgência".

E agora?

Antes de aceitar a resposta do plano como definitiva, você precisa entender uma coisa: a maioria das negativas de cirurgia eletiva tem um problema jurídico claro. O plano usa a palavra "eletiva" como se fosse sinônimo de "opcional" ou "supérfluo". Não é. Eletiva significa programada, e programada não é o oposto de necessária.

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"Eletiva" não significa dispensável

Esse é o ponto que o plano não quer que você saiba.

Uma cirurgia de hérnia, uma colecistectomia (retirada da vesícula), uma artroscopia de joelho, uma mastectomia reconstrutora, todas podem ser classificadas como eletivas porque têm data marcada, não são emergências imediatas. Mas isso não significa que podem ser negadas.

O que a lei diz é diferente. A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, uma lista mínima de coberturas obrigatórias para todos os planos. Se o procedimento está no Rol, o plano é obrigado a cobrir. Ponto.

E se não estiver no Rol? Aqui fica mais interessante: desde 2022, o STJ consolidou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo para procedimentos com evidência científica reconhecida. Na prática, isso significa que procedimentos fora do Rol ainda podem ser exigidos judicialmente se houver indicação médica e respaldo científico.

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O argumento favorito dos planos, e por que ele costuma não se sustentar

Quando o plano nega uma cirurgia eletiva, ele geralmente usa uma de três justificativas:

1. "O procedimento não tem cobertura contratual." Isso viola o Código de Defesa do Consumidor quando a cláusula de exclusão é abusiva ou ambígua. Cláusula duvidosa se interpreta a favor do consumidor, é regra expressa no CDC.

2. "Carência não cumprida." A ANS limita os prazos de carência. Para cirurgias eletivas, o prazo máximo é de 180 dias. Se o plano alega carência maior ou aplica carência em situações que a regulação não permite, a negativa é ilegal.

3. "Não há urgência ou emergência." Esse é o argumento mais perigoso porque parece técnico mas é, muitas vezes, mal aplicado. Uma cirurgia eletiva pode ser necessária para evitar complicações graves, e o médico assistente é quem determina isso, não o operador do plano. O plano não pode substituir o julgamento clínico do médico que conhece o paciente.

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O que acontece quando você vai à Justiça

O caminho judicial para reverter uma negativa de cirurgia eletiva costuma começar com uma ação de obrigação de fazer, você pede que o juiz obrigue o plano a autorizar o procedimento.

O que torna esse tipo de ação relevante é a possibilidade de tutela de urgência: uma decisão liminar que o juiz pode conceder antes de ouvir o plano, quando há risco à saúde e a indicação médica está bem documentada. Não é garantia, depende do caso concreto, do juiz e da qualidade da documentação apresentada, mas é um instrumento real e frequentemente utilizado.

O que o processo precisa ter para funcionar:

• Relatório médico detalhado, explicando o diagnóstico, a indicação cirúrgica e as consequências da não realização do procedimento
• Carta de negativa do plano (sempre peça por escrito, se o plano negou por telefone, solicite a negativa formal)
• Contrato do plano e comprovante de pagamento das mensalidades
• Documentação dos exames que embasaram a indicação

Com isso em mãos, um advogado consegue avaliar a viabilidade da ação e estruturar o pedido de forma adequada.

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O que você pode fazer hoje

Antes de qualquer coisa: não aceite uma negativa verbal. Exija a resposta por escrito, com o fundamento contratual ou regulatório que o plano está usando para negar. Isso é um direito seu e é a peça mais importante de qualquer contestação.

Depois, registre uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo portal da agência. A ANS pode notificar o plano e, em alguns casos, a pressão regulatória resolve sem precisar de processo judicial. Não é sempre, mas vale tentar em paralelo.

Se a negativa se mantiver, avalie com um advogado especializado em direito do consumidor de saúde se o seu caso tem os elementos para uma ação. O TSD Advogados atua nessa área e pode fazer uma avaliação inicial da situação, sem compromisso.

Fale com a equipe pelo WhatsApp: wa.me/5511999999999

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Perguntas frequentes

O plano pode negar cirurgia eletiva que está no Rol da ANS? Não. Se o procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura é obrigatória independentemente de qualquer cláusula contratual em contrário.

Quanto tempo leva para conseguir uma liminar obrigando o plano a autorizar? Não há prazo fixo, depende do juízo, da urgência demonstrada e da documentação. O processo pode ser mais rápido quando há risco à saúde bem documentado, mas isso varia caso a caso.

Posso processar o plano mesmo tendo plano empresarial ou coletivo? Sim. As regras da ANS e o CDC se aplicam a planos individuais e coletivos, com algumas diferenças de regulação. A análise do contrato específico é necessária.

O plano pode cancelar meu plano por eu ter entrado na Justiça? Não. Cancelamento por retaliação é ilegal. O plano só pode cancelar por inadimplência ou por encerramento do contrato coletivo conforme regras da ANS.

Se eu ganhar o processo, o plano paga meus honorários advocatícios? Em regra, sim. Em ações judiciais, a parte vencida arca com as custas e os honorários do advogado da parte vencedora, conforme o Código de Processo Civil.