Seu plano de saúde subiu 40% logo depois do seu diagnóstico? Isso pode ser ilegal.
Seu plano de saúde subiu 40% logo depois do seu diagnóstico? Isso pode ser ilegal.
Você recebe o diagnóstico de diabetes, hipertensão ou qualquer outra condição crônica. Alguns meses depois, chega a fatura com um reajuste que não tem nada a ver com o índice anual normal. Coincidência? Raramente.
Essa prática tem nome: é o reajuste por sinistralidade individual, e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não permite que ele seja usado para punir quem passou a usar o plano com mais frequência. O problema é que as operadoras raramente explicam isso na carta que mandam junto com o boleto.
O que a lei realmente diz sobre reajuste de plano individual
Planos individuais e familiares contratados a partir de janeiro de 1999 seguem regras rígidas da ANS. Existe um único reajuste anual permitido, cujo percentual é definido pela própria agência todo ano. Em 2024, esse teto ficou em 6,91%. Qualquer reajuste acima disso, aplicado fora do período correto ou sem notificação prévia de 30 dias, já é tecnicamente irregular.
O que muita gente não sabe é que a operadora não pode individualizar o risco. Ou seja, ela não pode olhar para o seu histórico de consultas, exames e internações e dizer "você usou demais, então vai pagar mais". Esse mecanismo é proibido para contratos individuais regulamentados. A conta coletiva da carteira da operadora pode entrar no cálculo, mas a sua conta pessoal, não.
Quando o aumento chega logo depois de um diagnóstico grave ou de um período de uso intenso do plano, o padrão é suspeito o suficiente para ser investigado.
Por que isso acontece mesmo sendo proibido
Na prática, o que vejo é o seguinte: a operadora aplica o reajuste sem detalhar a metodologia. Manda uma carta genérica falando em "variação de custos assistenciais" ou "reequilíbrio contratual". O beneficiário, já sobrecarregado com o próprio diagnóstico, não questiona. Paga. E aquele valor passa a ser a nova base de cálculo para os próximos reajustes.
O dano se acumula silenciosamente.
Há também os reajustes por mudança de faixa etária, que são legais, mas precisam estar previstos no contrato com os percentuais exatos. Se a sua operadora aplicou um aumento de 100% quando você completou 59 anos, por exemplo, isso pode ser contestado judicialmente, porque a ANS limita esses percentuais e o STJ já consolidou entendimento de que aumentos abusivos em faixas etárias são nulos.
O que está realmente em jogo aqui
Não é só o valor do mês. É o seguinte cenário: você tem uma doença crônica que exige acompanhamento contínuo. Perder o plano agora, ou ser forçado a cancelar por não conseguir pagar, significa interromper tratamento, trocar médico, perder acesso a exames que já têm histórico. O custo real de um reajuste abusivo não é financeiro, é de saúde.
Por isso a contestação vale a pena mesmo quando o valor mensal a mais "parece pouco". Em 12 meses, um reajuste de R$ 200 acima do permitido é R$ 2.400. Em 3 anos, é mais de R$ 7.000, e você tem direito de reaver o que foi cobrado indevidamente, com correção monetária.
O que você pode fazer agora, ainda hoje
Primeiro: junte a documentação. Você vai precisar do contrato original, das últimas 12 faturas (ou mais, se conseguir), de qualquer comunicação da operadora sobre o reajuste e do seu prontuário ou laudo que registre o diagnóstico e a data dele.
Segundo: calcule o reajuste aplicado. Divida o valor atual pelo valor anterior e subtraia 1. Se o resultado for maior do que o índice ANS do ano correspondente, você já tem um indício concreto.
Terceiro: registre reclamação na ANS. O canal é o site da agência (ans.gov.br) ou o telefone 0800 701 9656. A ANS tem prazo de 5 dias úteis para notificar a operadora após a reclamação, e a operadora tem até 5 dias úteis para responder. Esse registro é importante porque cria um histórico formal e, em muitos casos, já resolve a situação sem precisar de processo judicial.
Quarto: avalie a via judicial. Se a ANS não resolver ou o reajuste for claramente abusivo, a ação judicial é o caminho para cancelar o reajuste, devolver os valores cobrados a mais e, dependendo do caso, obter indenização por dano moral, especialmente se o aumento comprometeu o acesso ao tratamento.
Como o TSD Advogados pode ajudar
Contestar um reajuste exige cruzar o histórico de cobranças com a regulamentação da ANS, identificar a fundamentação que a operadora usou (ou escondeu) e decidir se o caso vai mais longe pela via administrativa ou judicial. O TSD Advogados atua nessa área e pode fazer essa avaliação inicial com você.
Se você está nessa situação, entre em contato pelo WhatsApp para uma avaliação do seu caso.
Perguntas frequentes
O plano pode aumentar o preço porque eu desenvolvi uma doença crônica? Não. Para contratos individuais regulamentados, a operadora não pode usar o seu histórico pessoal de uso como justificativa para reajuste. O único reajuste permitido é o anual, dentro do índice definido pela ANS.
Posso pedir de volta o que paguei a mais? Sim. Se o reajuste foi irregular, você tem direito à restituição dos valores cobrados indevidamente, corrigidos monetariamente. O prazo prescricional para pleitear esses valores é de 10 anos para contratos cíveis.
E se o aumento foi por mudança de faixa etária? Reajustes por faixa etária são permitidos, mas precisam estar previstos no contrato com os percentuais exatos e não podem ser abusivos. O STJ já declarou nulos aumentos que representam discriminação por idade, especialmente acima dos 60 anos.
Preciso cancelar o plano para contestar o reajuste? Não. Você pode contestar o reajuste e continuar usando o plano normalmente durante o processo. Cancelar antes de resolver a questão pode complicar a situação.
Quanto tempo leva um processo contra plano de saúde? Depende da via escolhida. A reclamação na ANS pode ter retorno em semanas. Uma ação judicial no Juizado Especial costuma levar entre 6 meses e 2 anos, dependendo da comarca e da complexidade do caso.
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